市民张先生患有慢性鼻炎，经常流鼻涕、呼吸不畅，后来还出现了耳闷，间中回涕带血的症状。然而张先生并没有在意，长期服用了治疗鼻炎的药物及小诊所治疗，之后也未到耳鼻喉科就诊。当他终于察觉到不对劲时已经是几个月之后了，因为他又出现了听力下降、视力模糊、头痛的症状。终于意识到不对劲的张先生立即到院检查，然而却发现竟是鼻咽癌晚期！

▲经鼻腔进镜观察正常鼻咽部

▲经鼻腔进镜观察鼻咽部恶性肿瘤

▲冠状面-鼻咽层面  A.CT；B.MRI

▲横断面-鼻咽层面 A.CT；B.MRI

▲矢状面-鼻咽层面A.CT；B.MRI

2.遗传因素：鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，鼻咽癌可能是遗传性疾病。最近发现决定HLA的某些遗传因子和鼻咽癌间的相关性。有报道鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变与鼻咽癌遗传易感性有一定关系。

3.环境与饮食因素：在广东曾调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区的要高。在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高，因此镍可能是促癌因素。二亚硝基哌嗪(DNP)也与鼻咽癌的发生有关。

食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的期限、频度及烹调方法有关。这与咸鱼及腌制品中高浓度的亚硝胺化合物有关。

目前鼻咽癌组织病理学上分为以下三类：

①非角化性癌：分为分化型和未分化型；

②角化性鳞状细胞癌；

③基底样鳞状细胞癌。

1. 鼻出血及回吸性血涕：多于早晨起床后，口腔回吸出带血丝分泌物，随着病情进展，会出现血涕。

2.颈部淋巴结肿大：45%～50%患者以颈部淋巴结肿大为首发症状而就诊，检查有颈部淋巴结转移的达70%以上。增大的淋巴结可无疼痛或微痛，多固定不可推动。

3.耳鸣、耳堵、听力下降等分泌性中耳炎症状。

4.鼻塞　：由肿瘤堵塞后鼻孔引起，开始为一侧，严重时两侧均有堵塞。

5.头疼　：肿瘤破坏颅底或向颅内蔓延累及神经时引起，疼痛偏于患侧颞顶部。

6.晚期症状：可出现张口困难、伸舌偏斜、视力减退、突眼、复视、声音

1.病史及临床症状

临床上出现血涕、鼻塞、头疼、耳鸣、耳聋、颈部肿块等症状的患者，一定要警惕！优先考虑鼻咽癌可能，积极进行全面检查！

2. 鼻咽镜检查

是诊断鼻咽癌常用的检查手段，可发现鼻咽腔内的黏膜情况以及是否有肿物及溃疡，并可以活检明确诊断。

▲鼻咽癌内镜下表现

鼻咽部可见明显隆起型肿物，肿物主要位于鼻咽左侧壁及鼻咽顶后壁左侧，向右侧达中线位置，未侵及右侧咽隐窝和圆枕，向前未侵及后鼻孔，向下未达口咽。NBI模式下可见肿物表面有明显扩张的微血管，呈蛇形、扭曲的线条形。

3.影像学检查

鼻咽癌表现为鼻咽部软组织肿块，病灶大小不等，早期肿块不明显，仅表现为咽隐窝变浅，腭帆提肌肿胀，晚期表现为突出鼻咽腔的肿块，大者可占满鼻咽腔，形态不规则，可侵犯邻近结构，沿颅底孔道蔓延至颅内。影像学检查对确定肿瘤侵犯范围及与周围重要结构的关系十分关键。在区别肿瘤和软组织，评估淋巴结转移，观察肿瘤沿神经扩散和骨髓受累方面，增强MRI优于CT扫描。CT扫描可以更好地显示早期颅底骨质破坏和其他的骨质破坏征象。

CT表现：鼻咽癌局限在黏膜间隙时，CT表现为鼻咽腔两侧不对称，局部黏膜增厚，一侧咽隐窝变浅或消失，腭帆提肌、腭帆张肌肿胀，脂肪间隙消失。可引起周围结构的侵犯：向前侵犯鼻腔，达翼腭窝，向两侧侵犯咽旁间隙，向后侵犯咽后间隙以及椎前肌，向下侵犯口咽软腭和扁桃体，向上侵犯斜坡及颅底骨质，通过颅底孔道进入颅内。鼻咽癌常并发颈部淋巴结肿大。CT增强扫描，肿块轻度强化，边界不清(下图)。

▲鼻咽癌CT表现

鼻咽左侧顶后壁及左侧壁肿物，大小约1.8cm×2.7cm，呈中等强化，左侧咽隐窝消失。肿物局限于鼻咽腔，未侵犯咽旁间隙。颅底未见骨质破坏。

MRI表现：MRI显示肿瘤范围、周围结构侵犯以及颈部淋巴结肿大与CT基本相同，因MRI软组织分辨率较CT高，所以MRI能更早的发现病变，并准确地显示病变部位、大小、范围及浸润深度。T1WI上肿块相对于肌肉呈低-等混杂信号，T2WI呈较高信号，增强后轻度强化(下图)。

▲鼻咽癌MRI表现

鼻咽左侧顶后壁及左侧壁软组织增厚，范围约1.9cm×2.3cm，T1WI呈等信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI扩散受限，增强明显强化，左侧咽隐窝消失。右侧咽隐窝存在。

对晚期患者应评估是否有远处转移！胸部X线片、骨扫描和肝脏超声三者结合可发现远处转移！

4.EB病毒血清学检测

目前普遍应用的是以免疫酶法检测EB病毒的VCA-IgA和EA-IgA抗体滴度。前者敏感度较高，准确性较低；而后者恰与之相反。故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测，这对早期诊断有一定帮助。对VCA-IgA滴度≥1∶40和(或)EA-IgA滴度≥1∶5的病例，即使鼻咽部未见异常，亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活体组织检查。如一时仍未确诊，应定期随诊，必要时需作多次切片检查。

5. 病理诊断

鼻咽癌最后确诊的依据是病理学诊断，虽然临床症状、体征、X线、CT和血清学诊断提示为鼻咽癌，仍须有病理学明确诊断。活检可采取经鼻腔径路或经口腔径路。活检如为阴性，对仍觉可疑者需反复行之，并密切随诊。

6治疗

由于鼻咽的位置特殊，传统手术切除有一定的局限性。鼻咽癌对放疗敏感，放疗是目前公认的鼻咽癌首选治疗手段。应根据不同的临床病理分期制订个体化分层治疗策略，对于早期癌一般采用单纯放射治疗，局部晚期癌则推荐采用放疗为主的综合治疗。转移性鼻咽癌则多采用姑息性治疗，包括全身治疗、局部治疗以及对症治疗等。